損傷導(dǎo)致植物生存狀態(tài)的原因很多，但后果是損害顱腦中樞性神經(jīng)，在司法鑒定中比較常見的有外傷性、中毒性、缺血缺氧性等。在本標(biāo)準(zhǔn)的此條款中并沒有專指外傷這一種，而是一切損傷所導(dǎo)致植物生存狀態(tài)的都是重傷一級(jí)。

　　植物生存狀態(tài)是一種損害后果，和這種損害后果同樣的還有遷延性昏迷、持續(xù)性昏迷、腦死亡及嚴(yán)重的腦干損傷等。因?yàn)橹参锷鏍顟B(tài)是顱腦中樞性神經(jīng)損傷中比較有代表性，所以在本條款中列舉了這一種，如果發(fā)生其他類似程度的損傷，同樣可以構(gòu)成重傷一級(jí)。

　　在這里首先對(duì)腦干損傷(包括原發(fā)性腦干損傷及繼發(fā)性腦干損傷)進(jìn)行敘述，然后再對(duì)昏迷的程度、植物生存狀態(tài)分別進(jìn)行敘述。

　　一、腦干損傷(原發(fā)性與繼發(fā)性)

　　在臨床上及司法鑒定中所見到的腦干損傷大多是一種特殊類型的損傷。損傷的部位主要是在中腦、腦橋、延腦這些部位。損傷除了顱神經(jīng)核、軀體的感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束通過外，還有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和呼吸、循環(huán)等生命中樞。因此，這些特殊的部位一旦損傷，傷勢(shì)都是十分危重，致死及致殘率都很高。

　　原發(fā)性腦千損傷發(fā)生后，傷者常出現(xiàn)一系列病理形態(tài)的變化，在臨床上也可以只出現(xiàn)腦于損傷的單項(xiàng)臨床癥狀及體征，對(duì)于明顯的病理性變化有時(shí)可以缺乏，此種情況的在臨床上稱為腦干的功能性損傷。在司法鑒定中也要特別注意，發(fā)生這種單項(xiàng)的腦干功能性損傷的，只要是在醫(yī)療終結(jié)后不能恢復(fù)的也要鑒定為腦干損傷。但是這種腦干功能性損傷能否鑒定為重傷一級(jí)，還要看其他的相關(guān)臨床構(gòu)成要件。

　　關(guān)于繼發(fā)性腦干損傷是一種損傷后的并發(fā)癥，并不是在損傷當(dāng)時(shí)所造成的。例如損傷性腦水腫、嚴(yán)重的腦挫(裂)傷、損傷性顱內(nèi)出血等。這些情況都可以形成腦疝。由于疝體的占位嚴(yán)重并持續(xù)的壓迫了腦干器官，造成腦干的損傷，此種情況下在臨床上稱為繼發(fā)性腦干損傷。在司法鑒定中繼發(fā)性腦干損傷也是比較常見的，所造成的損傷程度要和原發(fā)性腦干損傷一樣鑒定。

　　二、昏迷(持續(xù)性及遷延性昏迷、植物人狀態(tài)、腦死亡)

　　在鑒定中特別強(qiáng)調(diào)持續(xù)性昏迷的鑒定必備要件。這種必備要件一定是在腦干損傷中所出現(xiàn)的，一不能是腦挫傷，二不能是較短性及間歇性昏迷，并且一定要具備去大腦強(qiáng)直這種臨床癥狀及體征。

　　在臨床上將昏迷分為幾個(gè)不同的程度，這里主要是指的持續(xù)性，也就是臨床上的遷延性昏迷。在其他門類的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)中列有植物人狀態(tài)，本標(biāo)準(zhǔn)的條款中用的是“植物生存狀態(tài)”這個(gè)詞，持續(xù)性昏迷基本上就是臨床上所診斷的類植物人狀態(tài)，但是持續(xù)性昏迷與植物人狀態(tài)之間也有一定的區(qū)別，持續(xù)性昏迷是由于腦干損傷導(dǎo)致的，在本鑒定標(biāo)準(zhǔn)中并非是一種單指的或特定的損傷，其他中毒、疾病、腦挫裂傷及缺血缺氧性的昏迷也可以類推是該條款的本意。

　　植物人狀態(tài)是多種損傷及疾病都可以導(dǎo)致，是一種臨床癥狀體征，可以是原發(fā)性損傷或中毒，也可以是繼發(fā)性損傷或中毒。但是持續(xù)性昏迷與植物人狀態(tài)都不是腦死亡。

　　三、植物生存狀態(tài)

　　處于植物生存狀態(tài)的人睜眼若視，貌似清醒，但已經(jīng)失去了正常人的言語、思維、情感、運(yùn)動(dòng)和感覺，而僅僅保留了植物所具有的呼吸、新陳代謝、生長和發(fā)育的功能。他們生活在無意識(shí)狀態(tài)，游離在生死之間。

　　植物人在國際醫(yī)學(xué)界通行的定義是“持續(xù)性植物狀態(tài)”。所謂植物生存狀態(tài)，常常是因顱腦外傷或其他原因，如溺水、中風(fēng)、窒息等大腦缺血缺氧、神經(jīng)原退行性變等導(dǎo)致的長期意識(shí)障礙。表現(xiàn)為病人對(duì)環(huán)境毫無反應(yīng);病人雖能吞咽食物、入睡和覺醒，但無黑夜和白天之分，不能隨意移動(dòng)肢體，完全失去生活自理能力;能保留軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長發(fā)育等。

　　有的專家認(rèn)為，植物人與“腦死亡”有較大的區(qū)別。“腦死亡”病人是永遠(yuǎn)不可能存活的，其主要特征是自主呼吸停止、腦于反射全部消失。而植物人患者有自主呼吸、脈搏、血壓、體溫可以正常，但無任何語言、意識(shí)、思維能力。他們的這種“植物生存狀態(tài)”其實(shí)是一種特殊的昏迷狀態(tài)。因病人有時(shí)能睜眼環(huán)視，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之稱。

　　近期臨床專家研究認(rèn)為，喚醒植物人，需要五個(gè)感覺通道：即通過大腦接受外界信息的五個(gè)感覺通路，包括視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺和物理通路來進(jìn)行。

　　1.常見的臨床癥狀及體征

　　(1)植物人是可以睜眼的，在外表上看似乎呈清醒狀態(tài)，實(shí)際上是意識(shí)喪失，病人沒有任何知覺、思維、情感、記憶、行為等功能。

　　(2)病人無自發(fā)性語言，對(duì)別人的話也不能理解。

　　(3)對(duì)自身的周邊環(huán)境完全不能認(rèn)識(shí)。

　　(4)患者的睡眠一醒覺周期可以全部存在或只有部分存在。

　　(5)肢體可以出現(xiàn)無意識(shí)的隨意性運(yùn)動(dòng)，對(duì)疼痛性刺激沒有反應(yīng)。

　　(6)腦干反射存在，例如瞳孔反射、角膜反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等，這些反射都存在。

　　(7)病人的體溫、呼吸、心跳、血壓均正常，不需要用醫(yī)療器械設(shè)備支持系統(tǒng)和升壓藥物，這一點(diǎn)是與腦死亡相鑒別的最主要特征。

　　(8)病人的眼球可以活動(dòng)，有時(shí)呈不持續(xù)的跟蹤動(dòng)作，如果眼球能作有目的、持續(xù)性的跟蹤動(dòng)作，這就標(biāo)志著病情有所好轉(zhuǎn)。

　　(9)大小便失禁或潴留，長期處于植物生存狀態(tài)的病人有時(shí)排便功能可以部分恢復(fù)。

　　2.植物生存狀態(tài)的臨床輔助檢查

　　(1)腦電圖的檢查。對(duì)于植物生存狀態(tài)的患者使用腦電圖作為診斷的方法是可以的，但是用于確定植物狀態(tài)目前尚有一定的爭議。大部分專家認(rèn)為腦電圖的長程觀察和多次隨訪的意義較常規(guī)描記更有臨床價(jià)值。

　　(2)腦干誘發(fā)電位與體感誘發(fā)電位的檢查。一般認(rèn)為體感誘發(fā)電位是診斷植物生存狀態(tài)最敏感和較為可靠的指標(biāo)。主要表現(xiàn)在N14一N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長和N20波幅降低。有人認(rèn)為體感誘發(fā)電位波形正常，患者的意識(shí)有可能恢復(fù)，而腦損傷一周后體感誘發(fā)電位波形仍消失則為預(yù)后不良的可能。

　　(3)腦血流的檢查。植物生存狀態(tài)的患者腦血流量明顯比正常人降低，經(jīng)用顱腦多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大腦前、中動(dòng)脈血流變慢，而椎基底動(dòng)脈的血流相對(duì)較好，說明腦干的血液供應(yīng)較大腦半球好。

　　(4)腦功能代謝的檢查。植物生存狀態(tài)的病人腦代謝明顯降低，用正常電子發(fā)射CT斷層掃描術(shù)檢查植物生存的病人，發(fā)現(xiàn)大腦皮層、基底節(jié)和小腦的葡萄代謝率降低50%一60%，腦代謝降低最明顯的部位是頂枕葉及額葉正中部位。

　　3.臨床評(píng)定要點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)有明確的頭部外傷史，特別損傷到腦干、延髓的部位易發(fā)生植物生存狀態(tài)，有時(shí)其他腦部外傷后發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，發(fā)生腦疝也可以出現(xiàn)此種情況。另外還有機(jī)械性窒息、嚴(yán)重缺氧缺血、嚴(yán)重中毒等，只要是大腦、小腦、腦干長時(shí)間的缺血和缺氧，都可以造成這類腦殘疾后果。

　　(2)應(yīng)該與腦外傷后遷延性昏迷相鑒別。這兩種腦損害后果是兩個(gè)疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣，但是在損傷程度等級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上是一樣的，都是重傷一級(jí)。這兩種疾病在臨床診斷上即便出現(xiàn)了診斷錯(cuò)誤，但是損傷程度等級(jí)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)是不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的。出于科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，還是應(yīng)該將其鑒別開來。

　　(3)認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)能力，不能執(zhí)行命令。也就是完全喪失了主動(dòng)意識(shí)和被動(dòng)意識(shí)的功能。

　　(4)保持自主呼吸、血壓和心跳，也就是心肺功能是正常的。

　　(5)有周期性睡眠和覺醒。

　　(6)不能理解語言，也不能表達(dá)語言，更不能與他人進(jìn)行語言交流。

　　(7)能自動(dòng)睜眼或在刺激下閉眼，這種睜眼可以是反射性的，也可以是自發(fā)性的。

　　(8)有時(shí)可以有不自主的或無目的眼球和眼瞼運(yùn)動(dòng)。眼球通常不能跟蹤靶刺激，但也偶爾可出現(xiàn)視覺追蹤。

　　(9)可以有吞咽動(dòng)作，咳嗽、咀嚼等反射可存在，瞳孔對(duì)光反射、睫毛反射、腱反射可存在。

　　(10)丘腦下部功能及腦干功能基本保存。

　　(11)十分嚴(yán)重的病人可長年呈昏睡狀態(tài)不醒。

　　4.司法鑒定中的評(píng)定要點(diǎn)

　　(1)有較嚴(yán)重的頭顱損傷史，這種損傷包括很多內(nèi)容，有頭部的直接外傷、間接性外傷、中毒、缺氧、職業(yè)性損害及內(nèi)在性疾病等;

　　(2)出現(xiàn)長時(shí)間的重度的意識(shí)障礙，不能執(zhí)行命令;

　　(3)保持自主呼吸和血壓，對(duì)外界刺激有反應(yīng);

　　(4)出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如：一側(cè)下肢癱，一側(cè)口角歪斜及鼻唇溝變淺等;

　　(5)X線拍片、CT檢查、磁共振檢查，可了解原發(fā)性腦損傷的情況。

　　5.昏迷分級(jí)

　　格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow Coma scale，GCS)計(jì)分分型

　　表 格拉斯哥昏迷分級(jí)

　　睜眼反應(yīng)(E) 計(jì)分 言語反應(yīng)(v) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐運(yùn)動(dòng) 6 呼喚睜眼 3 交談錯(cuò)亂 4 對(duì)疼痛能定位 5 疼痛睜眼 2 用詞錯(cuò)亂 3 能躲避疼痛 4 不睜眼 1 語義不明 2 刺激時(shí)肢體屈曲 3 不能言語 1 刺激時(shí)肢體過伸 2 不能運(yùn)動(dòng) 1

　　E+V+M計(jì)分多少與傷情輕重關(guān)系如下：輕型：13 ~15分，傷后昏迷在20分鐘內(nèi);中型：9—12分，傷后昏迷20分鐘—6小時(shí);重型：6—8分，昏迷在6小時(shí)以上：極重型：3~5分，昏迷在6小時(shí)以上。

　　觀察項(xiàng)目評(píng)分 觀察項(xiàng)目評(píng)分 觀察項(xiàng)目評(píng)分

　　自動(dòng)睜眼4

　　肢體異常屈曲 3

　　上述反射消失 l

　　睜言語呼喚后睜眼反應(yīng) 3反肢體直伸 2

　　無抽搐 5

　　眼

　　動(dòng)

　　痛刺激后睜眼反應(yīng)

　　2應(yīng)

　　肢體無反應(yīng)

　　1

　　局限性抽搐

　　4

　　作

　　對(duì)疼痛刺激無睜眼反應(yīng)

　　l

　　正常

　　5

　　抽

　　搐

　　陣發(fā)性大發(fā)作

　　3

　　有定向力 5瞳遲鈍 4連續(xù)大發(fā)作 2

　　言

　　對(duì)話混亂

　　4孔

　　光

　　兩側(cè)反應(yīng)不同

　　3

　　松弛狀態(tài)

　　1

　　語

　　不適當(dāng)?shù)挠谜Z

　　3反

　　應(yīng)

　　大小不等

　　2

　　正常

　　5

　　反

　　應(yīng)

　　不能理解語言

　　2

　　無反應(yīng)

　　l

　　自

　　周期性

　　4

　　無言語反應(yīng)

　　1

　　全部存在

　　5 發(fā)

　　性

　　中樞過度換氣

　　3

　　能按吩咐做肢體活動(dòng)

　　6

　　腦

　　干

　　睫毛反射消失

　　4

　　呼

　　吸

　　不規(guī)則/低呼吸

　　2

　　運(yùn)肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng) 5反角膜反射消失 3無 1

　　動(dòng)

　　肢體有屈曲逃避反應(yīng)

　　4射

　　眼腦及眼前庭反射消失

　　2

　　上述七大項(xiàng)的總分為35分，最壞為7分，最好為35分。 四、腦干損傷的客觀檢查

　　(一)CT檢查表現(xiàn)

　　腦外傷后用CT檢查總體上有較高的價(jià)值，但是腦于損傷在CT的檢查中比較難以顯示，所以在檢查中沒有發(fā)現(xiàn)腦干部位病灶的并不能說明沒有損傷。但是如果使用高分辨率的CT裝置，因掃描時(shí)間短、層面薄，用它檢查就能發(fā)現(xiàn)有局限性低密度影，或者可以伴有點(diǎn)狀、片狀高密度影，以及橋池、橋小腦腳池變窄，第四腦室變小推移等間接征象。如果用CT追蹤檢查可以發(fā)現(xiàn)損傷后的萎縮，顯示出腦干部位有密度減低，周圍的腦池增寬等征象。

　　(二)磁共振檢查表現(xiàn)

　　在臨床上如果用CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦于損傷時(shí)，則可以使用磁共振檢查的方法進(jìn)行確診。因?yàn)橛么殴舱駲z查不會(huì)受到后顱凹骨折偽影的干擾，再結(jié)合受傷史，磁共振檢查能比較準(zhǔn)確地反應(yīng)腦干的病理改變，對(duì)局部的出血，局部的軟化灶及水腫都能檢查出來。所以對(duì)于腋干損傷的臨床輔助檢查選用磁共振方法還是比較好的。對(duì)于繼發(fā)性的腦干損傷，除了以上的直接征象外，還可以發(fā)現(xiàn)一些間接的征象。

　　(三)誘發(fā)電位檢查表現(xiàn)

　　腦的誘發(fā)電位檢查是指以一定的刺激形式對(duì)傷者的感官或神經(jīng)進(jìn)行刺激，引起腦部電位改變的腦電檢查。通過誘發(fā)電位的檢查，可以確定腦干損害的部位，例如傷者的中腦損害時(shí)，聽覺的誘發(fā)電位可以是完整的，而皮質(zhì)體感誘發(fā)電位則可以消失;當(dāng)腦橋損害時(shí)，傷者的聽覺誘發(fā)電位波峰可以不完整，皮質(zhì)體感誘發(fā)電位消 14

　　失。所以說在臨床上用腦的誘發(fā)電位檢查可以確定損傷部位，一是可以明確診斷，二是可以進(jìn)行鑒別診斷。通過誘發(fā)電位的跟蹤檢查也可以觀察傷者的康復(fù)情況及預(yù)后。

　　在損傷程度鑒定的時(shí)候一定要掌握好醫(yī)療終結(jié)時(shí)間，不能在傷后就進(jìn)行鑒定，原則上要在3到6個(gè)月進(jìn)行，原則上掌握在180天鑒定為妥。

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